ハーバードVSネバダVS医科歯科

お久しぶりです。ざとです。

ネバダで２ヶ月ローテーションした後ボストンに移り、ハーバードの関連病院でRadiation Oncologyの実習をしておりました。

だいぶハーバードではアグレッシブであったので、最後教授に食事に連れて行ってもらった際満面の笑顔で

“君は日本人が行動するようには行動しないね〜日本人は時にアメリカから帰って来た人を嫌うらしいよわっはっは！”

とのお言葉を頂戴致しました。現在日本で溢れ出るエネルギーの置き場に困っているので、まさに予想された通りですね。

若くて？人間として変われる内に多様な環境に自分を置けて、色々な視点やチャレンジを見出し解決する能力を鍛える事ができたのは貴重だと思います。

以下に自分が得た大切な疑問と、その機会を与えてくれた場所を記します。

　　　①チーム医療 とは: Nevada

チーム医療を行う上で一番大切な事は、チームを束ねるリーダーの存在であると思います。各々のスペシャリストを尊敬し、メンバーから信頼される事により、自分達のチームを患者さんに信頼してもらい、スムーズに患者にとってベストな医療が実現できます。

チーム医療は取り分け重症で複雑な患者さんに対して威力を発揮します。生命の危機に面し追い込まれた人やその家族の方は、客観的に考えるのがとても難しい状態・自分達の不遇を誰かに責任をとって貰いたい状態になったりします。この様な方には、色々なスペシャリストとそれを束ねるリーダーがいる事により、意思疎通を取り様々な角度から考え、患者さんにとってベストな医療が実現できると感じました。

ネバダのICUはこの様な点からチーム医療を学ぶのに最適な環境だと思います。

　　　②ベストで有る事とは: HMS

命に一定の値段はつけられません。なので常にその患者さんにとって少しでも良い医療をする必要があると思います。ハーハードでは自分達と、仲間達がベストで有ると信じ、また患者もその言葉を心の底から信じ、信頼感に基づいたスムーズな医療が実現されておりました。ベストで有り自信を持つ事で、医療はだいぶやり易くなると感じました。

　　　③医療を行うとは: Nevada

医者は毎日の様に患者の死に接し生死を左右する重要な決断に”慣れ”ますが、患者さんやその家族にとって今下すその決断は一生背負っていかないといけないものです。また患者さん側は辛い事も多く、不合理な判断をする事も自然です。この様な時には患者さんと同じレベルでぶつかるのではなく、一歩引いて患者の事を考えてあげる人間の大きさが必要だと感じました。

　　　④最新の興味深いトピックと医療の限界はどこに: HMS

ハーハードのRadiation Oncologyでは最新の研究が日々のカンファでされていました。またそのカバーする範囲もとても幅広く、放射線に留まらず免疫治療・エクソソームを使用したターゲット療法・遺伝子多型と癌・再生医療などとても広い分野の研究がなされており、皆自分の専門外の事でも積極的に質問・アイディアを投げかけておりました。

乳がんの専門家は、これからの時代はレセプターの種類では無く、遺伝子多型で治療を選択する様になると語っており、また消化器の専門家はこれからの時代放射線の感受性を亢進させる物質と、早期発見のマーカーが必要だと力説しておりました。この様に全ての専門家が、自分の理想として治療を思い描き、世界の頂点の役割としてそれに向かって一歩ずつ医療を自分の手で変えていこうとしているのが象徴的でした。

ハーバードは医療のニーズ、困難、そしてそれらは自分の手で解決出来るという事に気が付く絶好の場所だと思います。

　　　⑤友達を作り世界を学ぶとは: Both

皆さんはアフガニスタン出身のイスラム教徒と言われたらどの様な人を思い浮かべるでしょうか？ネバダで出会った素敵なお友達は、自分の国から後ろ指をさされる怖さを教えてくれました。

またハーバードの学生達は、人それぞれ多様なワーク・ライフバランスがあってそれで良い事、一見円満な関係の裏に潜む差別の存在を教えてくれました。

　　　⑥EBMとは: Both

EBMは臨床の現場でのみ使用される考え方ではなく、日常生活一般の問題を解決するのにも使用出来る考えの枠組みである事を知りました。

　　　⑦日本の良い所・アメリカの良くない所は？: 医科歯科

日本には医療制度を含めアメリカよりも良い点が数知れずあると思いました。ぜひ自分の眼でお確かめ下さい。

長らくお付き合いありがとうございました。最後にアメリカ生活の写真をどうぞ。

携帯電話入手法（ボストン）

ボストンに来る前、現地での通信手段（電話）をどうしようかと思っていました。
日本からスマホを持っていきwifiだけで乗り切るのも手ですが（糸電話で乗り切るのも手ですが）、現地の番号があると緊急時に限らず何かと便利です。学生同士で連絡を取り合うだけでなく、科によってはドクターとも携帯でやりとりすることになるようです。

日本からシムフリーの端末を持ってくるorこっちで端末を買い、プリペイドで月いくらの料金を払うのが良さそうです。他にうまいやり方があるかもですが、私が現地の携帯電話を入手した方法を備忘録として書いておきます。

（ソフトバンクだとアメリカでも料金が高くならない？のでそのまま使えるみたいです。私はドコモなので詳しくはわかりません。）

まず現地の携帯にはプリペイド（月ごとに前払い）とポストペイド（後払い）があり、2か月の短期滞在ならプリペイドが良いと思います。ポストペイドは日本の携帯電話の契約みたいな感じです。
携帯電話会社はAT-T、Verizon, T-mobileなどがあります。KenmoreやCoolidge Cornerなんかにショップがあります。会社によって料金が微妙に違うので複数社まわることをオススメします。ウォルマートで携帯が買えるという情報もありますが不明。

ショップに行ったらまず「プリペイドの携帯が欲しいんですけど」と店員さんに聞いてみましょう。iPhoneがこんなにお安く…とか並べてあったりしますが、それはたぶんポストペイドです。
プリペイド携帯のコーナーがあると思います。そこで古い端末が20-50ドルとかの格安で売っています。ショップによって品ぞろえが違います。日本からシムフリーの携帯端末を持ってきていれば、たぶんそれを使えると思います。

機種を選んだら次に料金プランを選択します。プランによって通話とテキストメッセージは無制限か、データ通信は何GBまでできるかで差があります。店員さんが「このプランはcuarenta、おっと、40ドルだぜ、データ通信量は…」と説明してくれると思います。外出中にgoogle mapを開いたり、調べ物をしたければデータ通信量が多少はあった方がいいと思います。私はT- mobileで通話とメッセージ無制限、データ通信3GBまでで月40ドルのプランにしました。
　最後に、携帯端末を使えるようにするActivationという操作？があります。これは自分でやってできなくはないようですが、店員さんが無料でやってくれるところもあれば、頼むと20ドルとかするところもあるようなので確認しましょう。

　これで全部なので、かかるお金は
（端末代）+最初一か月の料金プラン+（Activation fee）
ということになります。次の月が近くなったらネットでクレカを使うか、ショップに行って翌月の料金をチャージします。
これでtodo bien（オールOK）なので、muchas gracias, chao chaoって感じで店を出ましょう。

ちなみにポケットwifiも置いてありましたが、それよりも携帯で通信量の多いプランを選んでテザリングした方が安くすみそうでした。それにMGHとBrighamではwifiが飛んでいたので不自由はしなかったです。

ではでは、Nos vemos!

文責　Keigito

Pain medicine @ MGH その2

Keigitoです。帰国を迎え少しほっとしながら、機内でこの記事を書いていました。
前回に引き続き、pain medicineのことを書いていきます。

この実習で学んだ・実践したこと
　外来では問診、身体診察、AttendingへのプレゼンテーションといったFOCUS（派遣前トレーニング）で学んだことをトライできました。疼痛という主訴は共通しているので話の流れを作りやすく、問診の良い練習になりました。学生であっても協力的にお話をしてくれる患者さんが多く、大変ありがたかったです。様々な人種や背景を持った患者さんが来院していたことや、時に通訳を介した診察が行われていたことも印象的でした。事前に予約すれば通訳の人が来ますし、電話のような装置を使って遠隔で通訳をするサービスもありました。患者さんには通訳の追加料金はかからないそうです。
再診の患者さんが来たときはほぼ見学でしたが、医師と患者さんのやりとりを聞いているだけでも医師・患者間コミュニケーションや治療戦略について学べることが多かったです。毎日沢山の症例を経験できることも、病棟中心の実習とは違ったメリットだと思います。

　ペインクリニックではモルヒネ、オキシコドンといった医療麻薬を扱うこともあり、薬物依存の問題が切り離せません。処方されて余った医療麻薬が路上で売買され問題になっていること、アメリカでは麻薬の処方が多すぎ、逆に日本は少なすぎると言われていることを知りました。以前トヨタの役員が日本にオキシコドンを許可なく持ち込み逮捕された話をAttendingにしたところ、日本はそんなに厳しいのかと驚いていました。
州によって解禁されてきている医療大麻に関して、患者さんから質問が出ることが何度かありました。
マサチューセッツ州では医療大麻は許可制で、許可証をとれば処方してもらえるそうです。しかし実際に処方するドクターは少なく、ほとんどのドクターはエビデンスが十分でないこと、投与量の基準や安全性が確立されていないことから、処方していないとのことです。

この実習はこんな人にオススメ
疼痛に関心がある
　これを選んで間違いありません。4週間通して多様な症例を思う存分見られると思います。

沢山の症例を見たい
　外来で次々と患者さんがやってくるため、多くの症例を目にすることができます。カルテのパソコンを使って患者さんの紹介理由を確認したり、過去の経過や他科の治療を追ったりすることも勉強になります。大学では外来中心の実習はないと思うので、外来でたくさんの患者さんを診たいという人にオススメできます。

患者さんとコミュニケーションをとりたい
　各チーム一日最大3名ほどの新患患者さんがいらっしゃいます。学生が新患患者さんへのファーストタッチをできるので、問診や身体所見の良いトレーニングになります。（患者さんが希望されない場合や、事情がある方だと見学だけになることはあります。）私は患者さんとのコミュニケーションに苦手意識がありましたが、この一か月でかなり克服できました。

麻酔科に興味がある
　日本でもそうだと思いますが、ペインクリニックは麻酔科の一部門です。ここで働いているドクターも多くが麻酔科医で、あとは神経内科、精神科、リハビリテーションの先生が若干名という構成でした。将来麻酔科を考えているなら、麻酔科の仕事の一端を見るという点で勉強になると思います。麻酔科の先生方は日によっては麻酔をかけに行くこともあります。私はお願いして手術室見学をさせて頂きました。希望すれば麻酔導入なども見せてもらえるかもしれません。


ここで実習をするデメリット
　行ってから「こんなはずでは…」とならないために、デメリットと感じた点を紹介します。ここでの実習は全体的にとても良かったということは念を押しておきます。

スタッフの交替
　Attending約15名・Fellow約7名が日替わりで診療を行っていて、同じ医師につくことはあまりありませんでした。様々な医師と知り合い、それぞれの診察スタイルを知ることができた一方、同じ先生から継続的な指導を受けたり、取り組みを評価してもらい推薦状を頂いたりということは少し難しいかもしれません。ただ、お願いすればスケジュールを調整して特定の先生につく回数を増やせる可能性はあります。

カルテと論文へのアクセス
 学生はカルテに書き込むことができず、自分で診察をしても記載はできませんでした。また、UpToDateを使うことができて嬉しかったのですが、有料の論文にはアクセスできず、本学のVPNを利用して自宅で論文を読みました。ハーバードの学生はハーバードのIDを使って論文にアクセスしているそうです。

レクチャーやまとまった指導機会は少ない
　他の科をまわった同級生にきくと、ランチタイムにレクチャーがあり勉強になったという話を聞くのですが、ここではレクチャーは少なかったです。時々朝や昼間のレクチャーに行けることはありましたが、学生の参加はあまり想定していないようでした。私の場合6月の放射線科でレクチャーが沢山あったこともあり違いを感じました。また、外来は日によってはかなり混んでいて、先生方も次々と診療をしているので、そういう時はタイミングをみて質問するのがやっとであり、しっかり教えてもらうことはできませんでした。中には忙しくても合間合間に解説をして下さる先生もいらっしゃって大変ありがたかったです。

マニアックすぎる？
　痛みを生じる疾患は多岐にわたっていますし、治療にもバリエーションがありますが、それでも4週間まるまる痛みだけを扱うことはマニアックすぎると感じる人もいるかもしれません。ただし、痛みは神経内科的なこと、整形外科的なこと、精神科的なこと…とオーバーラップしているので、学ぶことは広げられると思います


最後に
　シラバスでどの科を選ぼうかと考えた時、せっかく学外に出るのだから大学にはなかった選択肢を選んでみようという気持ちがありました。外来中心の実習であることはあまり意識していませんでしたが、結果的に今までに経験した実習と違ったことを沢山できて良かったです。

今回も文字ばかりの重たい記事になってしまいました…笑。
忘れないうちにと欲張って書いてみました。少しでも参考になったでしょうか。


文責 Keigito

いろいろまとめます

2回目の投稿です、しょーごです。



前回の投稿↓
http://2016tmdukaigai.blogspot.co.uk/2016/06/blog-post_22.html

他の医科歯科生は皆日本に帰って、マッチングや卒試などの準備をしている一方で
なぜか一人だけイギリスにおります。

そんなんでマッチングとか卒試は大丈夫なの？とお思いでしょうが
全然大丈夫じゃないです(泣)。


という訳で日本でこれを読んでいる同級生の時間を奪うべく(それ以上にこれを書いている私の時間が奪われていますが)、この2カ月の実習をまとめさせていただきます。





Ⅰ　選考について

医科歯科での選考についてはそんしゅーくんがまとめてくれています↓
http://2016tmdukaigai.blogspot.co.uk/2016/04/blog-post_27.html

これに加えてイギリスに行くためにはJMEF(医学教育振興財団)という団体の選考も通らなければいけません。

ということでアメリカとイギリスに両方行くための準備などについて書きます。

～4年3月　CBTと同じ時期にTOEFL iBTを受ける。勉強が大変

5年4,5月　医科歯科の留学派遣生を決める書類審査と面接。これも用意が大変

6月　JMEFのプログラムでイギリスに行きたい人はここでIELTSを受ける。勉強が大変

7月　JMEFの一次審査のために書類を作る。少し大変

9月　二次面接のために色々勉強する(英語での口頭試問あり)。勉強が(略

そのあとはVisa(二カ国分)とかHMSの電話面接とか色々あってなかなか出発まで気が休まりません。

さらに私の場合、イギリスのVisaが1カ月前に必要になって急遽アメリカから帰るハメになりました。その時は前世で悪いことでもしたかな？って感じでした笑

多分歴代の海外派遣生の中でも、準備時の苦労と、偉い方々を巻き込んだ度合は最高レベルだと自負しています爆

Ⅱ　ざっくりと2つの実習の良かったところ

Ⅱ-1; アメリカ、ボストン、Massachusetts General Hospital (MGH)、小児神経科

Ⅱ-1-a; 実習

・1カ月でもハーバード医学生になれたという事実でドヤれる(特に親が本当に喜んでくれたので親孝行できたかなという喜び)

・MGHは世界No.1なのでそのブランド病院で実習できたという事実でまたドヤれる

・実際MGHは地域の中核病院なので症例が豊富だし稀なものも沢山経験できる

・小児神経科といえど、神経内科のすごいカンファレンスに沢山参加できてすごく勉強になる。NEJMというすごい医学雑誌に掲載されるCPCに参加したときは、すごいと思った(小並感)

・MGHで働く医師のほぼ全員がハイレベルの研究と臨床を両立していて、すごいと思った(小並感)

・プレゼンの機会も多く与えていただいた

Ⅱ-1-b; 実習外

・ボストンが良い街。海沿い、川沿いに並ぶレンガ造りの街は美しい。(強化版横浜とイメージしてください)

・シーフードがうまい

・ハーバードやMITのキャンパスを歩くだけでも楽しい。(ボストン通ならボストンカレッジという大学に行ってみよう。キャンパスが凄すぎて少し泣いた。笑)

・ボストンには多くの大学があるが、多くの医療施設や研究施設もあり、優秀な医療関係者や研究者が集まるので非常に刺激的。特に現地ではたくさんの日本人医師の方や研究者の方の貴重なお話を伺うことができた。

・意外と他大の医学部からも沢山の学生が実習にきていたので彼らと親交を深められた。

・バドミントンができ、それを通じて現地の人と交流を深められた。

Ⅱ-2; イギリス、リーズ、St.James's Hospital (SJH)、腫瘍内科

Ⅱ-2-a; 実習

・腫瘍内科(Oncology)という日本ではあまり盛んでない診療科で実習できた(腫瘍内科とはざっくりいえば腫瘍に化学放射線療法を行う科のことです)

・SJHの腫瘍内科はヨーロッパで最大級(腫瘍内科だけで300床、腫瘍内科医が80人前後)なので腫瘍内科を経験するには最高の場だった

・全身のあらゆる部位の腫瘍の症例を経験することができた。

・たくさんのClinical Trailが行われていたので、その実際を見ることができた。

・先生がひじょーーーーーーーーーに優しく、こちらのリクエストをほぼ全てかなえてくれた。

GP(総合診療医)のクリニックでの実習も斡旋していただいたし、血液内科でも実習させていただいた。ちなみに調子にのってAcute Haematology(血液内科救急)の夜勤に参加したら本当に辛かったので二度とやりません。

Ⅱ-2-b; 実習外

・リーズが良い街。人も多すぎず、都会過ぎず田舎過ぎず。丘から見るレンガ造りの街は美しい。(強化版軽井沢とイメージしてください)

・リーズ大学がInternational eventsを盛んに行っており、それを通じて本当にたくさんの友達ができた。イギリス人、フランス人、スペイン人、スロヴァキア人、ポーランド人、ルーマニア人、サウジアラビア人、ボツワナ人、インド人、タイ人、マレーシア人、インドネシア人、シンガポール人、ニュージーランド人、中国人、台湾人、そして日本人とまさしくInternationalな交流を行った。

・パブでEURO2016を観戦するのが楽しかった。

・バドミントンがボストンより遥かに盛んだったのでかなり精力的にバドミントンできた。もちろんそれを通じて現地の人と親交を深められた。

・学生に対する大学側のHospitalityがすごかった。大きなジムが無料が使えたり、図書館が半端なくきれいだったり、自転車を安く借りられたり。

・イギリスがEUを離脱するという歴史的なイベントがあったときにイギリスにいたというのはいい思い出です。笑

という感じでした。もちろんこれらは概略なので細かい話はまたいつか！(←しない)

おまけ

今回の実習では医療知識以外にも、医療制度に関して本当に真逆の位置にあるアメリカとイギリスで実習することで、医療制度に関する様々な考えを知ることができました。

まあだからと言ってそれを偉そうに語れる身分でも、「日本の医療制度はこうあるべきだ！」みたいな提言をできる身分でもないので、これから日本に帰ってしばらくは研鑽を積み、いつか今回の経験を踏まえて明確なアクションができればいいな、と漠然と思っています。

ここまで読んで下さった方、ありがとうございました。

しょーご